Como faturar o Medicare como segundo pagador

O erro mais comum no faturamento do Medicare como segundo pagador é supor que qualquer outro seguro do paciente vem primeiro. Cobrar na ordem errada gera recusa, atraso e risco de perder o prazo de envio. Este guia mostra como confirmar a ordem de pagamento, cobrar o seguro principal e montar a conta que segue para o Medicare.

O conteúdo trata do Original Medicare (Partes A e B), com base em orientações do CMS, do Medicare.gov e de uma contratada regional do Medicare, a First Coast Service Options (FCSO). Quem atende pacientes com Medicare Advantage deve consultar também as regras do plano.

O que significa Medicare como segundo pagador (MSP)

Medicare Secondary Payer (MSP) é a situação em que existe outro seguro ou outra entidade com responsabilidade de pagar antes do Medicare. Nesses casos, o Medicare entra depois, e quem fatura precisa respeitar essa sequência.

A obrigação de verificar a ordem de pagamento é de quem envia a conta. Por isso, a primeira tarefa do faturamento não é preencher formulário, e sim descobrir quem deve ser cobrado primeiro (fonte: CMS, “Medicare Secondary Payer”).

Como confirmar se o Medicare paga em segundo lugar

Ter outro seguro não torna o Medicare automaticamente secundário. A ordem depende de fatores como idade, incapacidade, doença renal terminal (ESRD), situação de emprego e tipo de seguro.

As regras detalhadas de cada combinação não são reproduzidas aqui. Para casos concretos, consulte as páginas do CMS sobre Medicare Secondary Payer e a página do Medicare.gov “How Medicare works with other insurance”, indicadas nas referências.

Quais outras coberturas perguntar ao paciente

O prestador deve perguntar ao paciente sobre outras coberturas no momento do atendimento, não depois de a conta ser recusada. Segundo o CMS, vale perguntar sobre:

• plano de saúde do empregador, próprio, do cônjuge ou de um familiar;
• seguro de acidente de trabalho;
• seguro de automóvel;
• seguro de responsabilidade civil.

Registre as respostas no cadastro do paciente. Esses dados sustentam a conta enviada ao Medicare e ajudam a evitar retrabalho.

Ordem de cobrança: o seguro principal primeiro

Quando o Medicare é o segundo pagador, a conta vai primeiro ao seguro principal. Esse seguro analisa a conta e paga o que lhe cabe. Se não pagar o valor total, a conta pode ser enviada ao Medicare, em papel ou por via eletrônica.

Segundo a FCSO, contratada do Medicare, essa é a sequência esperada. O envio ao Medicare acontece depois do processamento pelo seguro principal, e não ao mesmo tempo.

Faturamento da Parte B em papel: CMS-1500 e EOB

Na Parte B, a conta em papel é enviada no formulário CMS-1500. Nele, informe o nome do seguro principal e o número da apólice, e anexe uma cópia da EOB emitida por esse seguro.

A EOB (Explanation of Benefits, ou explicação de pagamento) é o documento em que o seguro principal mostra o que analisou, pagou ou negou. Sem ela, o Medicare não tem como ver o que já foi processado (fontes: CMS, “Your Billing Responsibilities”; FCSO, “Medicare secondary payer (MSP) billing”).

O que a EOB precisa conter

Segundo a FCSO, a EOB anexada deve trazer:

• nome e endereço do seguro principal;
• nome do segurado e número da apólice;
• prestador do serviço;
• valores cobrados por item;
• explicação dos códigos de negação e de pagamento;
• datas do serviço.

Antes de enviar, confira se cada item aparece no documento. Uma EOB incompleta pode atrasar a análise.

Faturamento eletrônico da Parte B

Na conta eletrônica, os dados de pagamento do seguro principal vão nos campos, loops e segmentos exigidos para o processamento. O CMS orienta que o prestador verifique as informações de seguro no momento do atendimento e as transmita conforme esses requisitos.

Os nomes exatos dos campos dependem do sistema usado pelo prestador e das instruções da contratada Medicare da região. Confira essa documentação antes de configurar o envio.

Faturamento da Parte A (instituições)

Na Parte A, as instituições informam os dados de MSP por códigos de condição e códigos de ocorrência. O envio pode ser eletrônico, pela transação 837I ou pelo FISS/DDE, ou em papel, no formulário CMS-1450 (UB-04), quando os requisitos permitem. Na conta em papel, inclui-se o aviso de remessa (RA) ou a EOB do seguro principal (fonte: FCSO, “Quick reference chart for billing Medicare secondary payer (MSP) claims”).

Critério	Parte B	Parte A
Formulário em papel	CMS-1500	CMS-1450 (UB-04), quando os requisitos permitem
Via eletrônica	Campos, loops e segmentos exigidos para o processamento	837I ou FISS/DDE
Como informar o seguro principal	Nome do seguro e número da apólice na conta em papel; dados de pagamento nos campos eletrônicos	Códigos de condição e de ocorrência
Documento anexo em papel	Cópia da EOB do seguro principal	RA ou EOB do seguro principal

Pagamento parcial, negação e mais de um seguro principal

O valor cobrado ao Medicare deve ser igual ao valor cobrado ao seguro principal. Enviar apenas o saldo que o seguro principal não pagou diverge da orientação da FCSO. A diferença entre o que foi cobrado e o que foi pago aparece na EOB.

Exemplo ilustrativo, sem valores reais: o prestador cobra um serviço do seguro principal, que paga uma parte e explica a negação do restante por códigos na EOB. A conta ao Medicare mantém o valor cobrado originalmente e leva a EOB como anexo.

Se houver mais de um seguro principal, pode ser necessário enviar a EOB de cada um. Atenção: ter a EOB não garante que o Medicare pague o saldo. O pagamento depende da cobertura e da análise do Medicare.

Pagamento condicional e a regra dos 120 dias

O pagamento condicional é uma exceção, e não a forma comum de cobrar o Medicare como secundário. Segundo a FCSO, o pedido cabe quando:

• outro seguro é responsável pelo pagamento;
• não se espera que esse seguro pague rapidamente;
• já se passaram 120 dias.

O valor pago de forma condicional pode ser recuperado depois, quando o seguro responsável pagar. Os 120 dias valem apenas para esse pedido e não são um prazo geral de espera para cobrar o Medicare.

Casos de acidente e de acidente de trabalho vão primeiro ao seguro responsável, com a exceção do seguro coletivo do empregador indicada pela FCSO. Confira a página “Conditional payment requests for MSP claims” antes de decidir.

Prazos de envio e conferência da remessa

Aplicam-se os prazos normais de envio de contas ao Medicare. Segundo a FCSO, errar na identificação do seguro do paciente não justifica prorrogação do prazo. Por isso, a verificação feita no atendimento protege também o prazo.

Depois que o Medicare processa a conta como segundo pagador, o aviso de remessa (remittance advice) indica o valor que pode ser cobrado do paciente (fonte: CMS). O paciente também pode ter um saldo a pagar, e o Medicare.gov traz o contato para informar mudanças de seguro.

Checklist final e erros comuns

1. Confirme a ordem de pagamento antes de cobrar.
2. Registre os dados do seguro principal no cadastro do paciente.
3. Cobre o seguro principal primeiro.
4. Confira se a EOB tem todos os itens exigidos.
5. Mantenha o valor cobrado ao Medicare igual ao cobrado ao seguro principal.
6. Envie dentro do prazo normal.
7. Concilie o aviso de remessa e o saldo do paciente.

Erros comuns

• Supor que todo outro seguro vem antes do Medicare.
• Enviar ao Medicare só o saldo não pago.
• Esquecer de anexar a EOB.
• Confundir o pagamento condicional com a cobrança secundária comum.

Perguntas frequentes

Como saber se o Medicare é secundário?

Verifique a ordem de pagamento com base em idade, incapacidade, ESRD, situação de emprego e tipo de seguro. Ter outro seguro não basta. Consulte o CMS e o Medicare.gov para o caso concreto.

Quem devo cobrar primeiro?

O seguro principal. Só depois, se ele não pagar o valor total, a conta segue ao Medicare.

O que fazer se o seguro principal pagar só parte ou negar?

Envie ao Medicare o valor cobrado originalmente, com a EOB do seguro principal. O pagamento do saldo depende da cobertura e da análise do Medicare.

A Parte A e a Parte B enviam as informações do mesmo jeito?

Não. A Parte B usa o CMS-1500 em papel ou campos eletrônicos específicos. A Parte A usa códigos de condição e de ocorrência, com 837I, FISS/DDE ou CMS-1450 (UB-04).

Posso pedir pagamento condicional se o seguro principal demorar?

Sim, em situações específicas: o outro seguro é responsável, não se espera pagamento rápido e já passaram 120 dias. O valor pode ser recuperado depois.

Fontes e referências

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